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南京机动车驾驶人身体条件证明样本

2010-09-21来源:众悦学车网责任编辑:八斗

    在办理驾校报名手续时,必须出具车管所指定单位开具的南京机动车驾驶人身体条件证明,才能成功进入驾校学车,以下是驾驶人身体条件证明样本,由体检单位填写身体检查结果。

机动车驾驶人身体条件证明

 

 

 

申请 人 填 报 事 项

申 请 人 信 息

姓名

 

性别

 

出生日期

 

国 籍

 

 

身份证明名称

 

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申 请 / 已 具 有 的

准 驾 车 型 代 号

 

档案编号

 

 

邮寄

地址

 

联系电话

 

 

 

申 告 事 项

本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况

 

□器质性心脏病          □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕         □癔 病                 □震颤麻痹         □精神病               □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

 

                           

身高(cm)

 

辨色力

红 绿 色 盲

□有    □无

(医疗机构章)

 

  

左眼

是否矫正

□是    □否

 

右眼

□是    □否

   

 

  

佩带助听器

□是    □否

左耳

躯干和颈部

运动功能障碍

 

右耳

 □有    □无

 

左上肢

 

 

  

  

左下肢

 

右下肢

 

右上肢

 

 

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立      

 

申请方式

         □本人申请                  □委托申请                 □代理申请

 

委托代理人信息

  

 

身份证明名称

 

号码

 

 

联系地址

 

电话

 

 
                                                                     

 


    申请人签字:               医生签字:             代理人签字:

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