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南京机动车驾驶人身体条件证明样本
2010-09-20 来源：众悦学车网责任编辑：八斗
南京机动车驾驶人身体条件证明样本
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机动车驾驶人身体条件证明 |
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申请 人 填 报 事 项 |
申 请 人 信 息 |
姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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国 籍 |
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身份证明名称 |
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号码 |
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申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 |
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档案编号 |
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邮寄 地址 |
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联系电话 |
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照 片 |
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申 告 事 项 |
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 |
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□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 |
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医 疗 机 构 填 写 事 项 |
身高(cm) |
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辨色力 |
红 绿 色 盲 □有 □无 |
（医疗机构章） |
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视 力 |
左眼 |
是否矫正 |
□是 □否 |
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右眼 |
□是 □否 |
年 月 日 |
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听 力 |
佩带助听器 □是 □否 |
左耳 |
躯干和颈部 |
运动功能障碍 |
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右耳 |
□有 □无 |
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上 肢 |
左上肢 |
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下 肢 |
左下肢 |
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右下肢 |
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右上肢 |
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双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 |
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申请方式 |
□本人申请 □委托申请 □代理申请 |
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委托代理人信息 |
姓 名 |
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身份证明名称 |
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号码 |
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联系地址 |
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电话 |
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申请人签字： 医生签字： 代理人签字:
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